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4 de Abril de 2020

Plano de saúde individual e coletivo

Diferença entre plano de saúde individual e coletivo - plano de saúde para os aposentados e demitidos sem justa causa - rol de procedimentos para cobertura obrigatória nos planos de saúde

Adriana Marcon Aló, Advogado
Publicado por Adriana Marcon Aló
há 2 anos

Esta matéria foi originalmente publicada no Blog: adrianamarconadv.wordpress.com

Olá pessoal!

Nesta semana, nós vamos falar sobre os planos de saúde. Você sabe qual a diferença entre um contrato de plano individual/familiar e um contrato de plano coletivo? E qual o rol de procedimentos para cobertura obrigatória? Sabe quais os direitos dos aposentados e demitidos sem justa causa em manterem o plano de saúde que contribuem na empresa?

Essas são algumas questões que serão abordadas. Por ser um tema muito abrangente, farei um breve resumo sobre os principais tópicos e, em uma próxima matéria, aprofundarei mais sobre outros assuntos relativos aos planos de saúde.

Espero que gostem do tema.

DIFERENÇA ENTRE UM CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE INDIVIDUAL/FAMILIAR E UM CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE COLETIVO

Ao contratar um plano de saúde, você primeiramente precisa descobrir qual tipo de plano é mais vantajoso para você: o individual/familiar ou o coletivo. Sabe qual é a diferença?

O contrato de plano individual ou familiar é aquele assinado entre uma operadora de planos de saúde e uma pessoa física para a assistência do titular e/ou do seu grupo familiar. Neste caso, qualquer pessoa pode contratar, por tempo indeterminado.

O contrato de plano coletivo é adquirido por uma pessoa jurídica, que pode ser uma empresa, uma associação, um órgão de classe ou sindicato. A contratação do plano pela pessoa jurídica poderá ocorrer diretamente com uma operadora ou com a participação de uma administradora de benefícios, na qualidade de estipulante do contrato firmado com a operadora de plano de saúde ou, ainda, na qualidade de participante ou de representante mediante formalização de um contrato específico.

Os planos de saúde coletivos podem ser: a) coletivo empresarial: os beneficiários estão vinculados à pessoa jurídica contratante por relação empregatícia ou estatutária; ou b) coletivo por adesão: os beneficiários estão vinculados às pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial.

Na maioria das vezes, os preços iniciais dos planos de saúde coletivos são mais baratos que os individuais e familiares e, por conta disso, acabam atraindo mais os consumidores.

A maior diferença entre os planos é que os planos individuais/familiares são regulados e limitados pela Agência Nacional de Saúde (ANS) enquanto os planos coletivos têm a omissão da ANS, uma vez que a Agência não regula os reajustes destes contratos, tampouco intervém em casos de rescisão unilateral de contrato pela operadora.

Diante disso, frequentemente ocorrem aumentos abusivos nos planos coletivos. Aliás, os aumentos geralmente estão acima da inflação e do índice estabelecido pela ANS aos contratos individuais/familiares.

Outro ponto negativo dos contratos de planos coletivos é que, diferente do que acontece nos contratos individuais/familiares, os quais a ANS proíbe a rescisão unilateral pela operadora, nos planos coletivos a única limitação imposta pela ANS é com relação à data de rescisão, que só pode ocorrer na data de aniversário do contrato. Diante disso, não é raro acontecer a ruptura unilateral do contrato pelas operadoras e o barato sair bem caro para o consumidor, que poderá ficar sem plano a qualquer momento ou ser obrigado a contratar um plano individual muito mais caro do que estava pagando no plano coletivo.

Por causa disso, os consumidores devem ser alertados quanto a instabilidade daqueles que optam pelos planos coletivos, principalmente com relação à omissão da agência reguladora (ANS), e se o seu plano for rescindido unilateralmente, sem qualquer aviso prévio. Nesta matéria explicarei o que você poderá fazer.

O problema é que, hoje em dia, está cada vez mais difícil contratar um plano de saúde individual no Brasil, uma vez que os valores estão cada vez mais altos e insustentáveis ao bolso dos brasileiros, por isso, 80% dos contratos são feitos em planos coletivos.

Bom, agora que você já sabe qual a diferença e vantagens para escolher um plano de saúde individual/familiar ou coletivo, vamos explicar as coberturas dos planos de saúde.

COBERTURAS OBRIGATÓRIAS DOS PLANOS DE SAÚDE

As coberturas dependem do tipo de plano de saúde. Entretanto, o rol de procedimentos de cobertura obrigatória contém os exames, cirurgias e procedimentos que devem necessariamente ser cobertos pelas operadoras de planos de saúde.

Por certo que nenhuma doença pode ser excluída da cobertura de planos de saúde. Nos planos assinados a partir de janeiro de 1999, quando entrou em vigor a Lei de Planos de Saúde (Lei 9.656/98), doenças como câncer, AIDS e transtornos psiquiátricos têm cobertura obrigatória.

Você pode conferir a lista de procedimentos de cobertura obrigatória no site da ANS

Lembre-se que, após o período de carência, o beneficiário terá direito ao atendimento conforme o plano contratado (se odontológico ou médico-hospitalar; se ambulatorial ou hospitalar com ou sem obstetrícia; se referência) e este atendimento deverá ocorrer dentro dos prazos máximos estabelecidos em Lei. Confira a cartilha sobre os prazos máximos de atendimento AQUI.

Na hipótese de não ser atendido ou não conseguir marcar uma consulta dentro do prazo máximo previsto em lei, você deverá entrar em contato com operadora do seu plano de saúde para obter uma alternativa para o atendimento solicitado, anotar o número de protocolo do contato feito com a operadora como comprovante da solicitação e guardar a data deste contato.

Caso não haja profissional ou estabelecimento da rede conveniada disponíveis no período, a operadora do plano de saúde deve indicar um profissional ou estabelecimento mesmo fora da rede conveniada do plano e custear o atendimento. Caso não haja profissional ou estabelecimento disponível no município onde o beneficiário procurou o atendimento, a operadora deverá garantir o atendimento em outro município, tendo, inclusive, que transportar o beneficiário ou reembolsá-lo em algumas situações.

Na hipótese da operadora não garantir o atendimento, considerando as opções apresentadas, caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do serviço ou procedimento, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até 30 dias, contatos da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte.

Caso seu contrato tenha opção de acesso a livre escolha de prestadores, o reembolso será efetuado nos limites do estabelecido contratualmente.

Se a operadora do plano de saúde não garantir o atendimento no prazo estabelecido, contado da data do contato com a operadora, você deverá fazer a denúncia à ANS, através do telefone 0800 7019656

DIREITO DOS APOSENTADOS E DOS DEMITIDOS SEM JUSTA CAUSA

Quando se tem um contrato coletivo do tipo empresarial, um outro risco que se corre é o de se aposentar ou eventualmente perder o emprego e ficar sem o plano.

Porém, há uma solução: desde que o empregado arque integralmente com a mensalidade e tenha sido demitido, sem justa causa, poderá continuar usufruindo do plano pelo período igual a um terço de sua permanência (por exemplo, se o trabalhador contribuiu para o plano por três anos poderá continuar como beneficiário por mais um ano), sendo-lhe garantido um prazo mínimo de seis e um máximo de 24 meses. Lembrando que, se a demissão for voluntária ou por justa causa, o ex-funcionário não tem esse direito.

A decisão de se manter no plano de saúde deve ser informada ao empregador no prazo máximo de 30 dias contados a partir da comunicação da demissão. Esse direito raramente é oferecido aos demitidos, mas pode ser assegurado por decisão judicial.

Se o caso for de aposentadoria, o aposentado que contribuiu para um plano ou seguro de saúde coletivo por dez anos ou mais pode continuar como beneficiário desse plano, nas mesmas condições, por tempo indeterminado, incluindo seus dependentes desde que assuma o pagamento integral da mensalidade. Já o aposentado que contribuiu por menos de dez anos poderá se manter no plano coletivo durante um período equivalente ao tempo de contribuição. Exemplo: se o trabalhador ficou 05 anos pagando pelo plano, poderá mantê-lo por mais 05 anos.

A manutenção do plano de saúde aos aposentados é de extrema importância, pois os mesmos que, em sua maioria são idosos, encontram dificuldade de contratar um plano individual, que cada dia são menos oferecidos. Além disso, este é um direito garantido pela Lei 9.656/98 e que, se desrespeitado, deve ser resguardado por meio de uma decisão judicial.

O QUE FAZER SE HOUVER RESCISÃO UNILATERAL NO CONTRATO?

Conforme já dito acima, há omissão da ANS quanto aos contratos coletivos, sejam eles por adesão ou empresariais, portanto, pode ocorrer a rescisão unilateral do contrato mediante notificação prévia, independente de culpa ou vontade do beneficiário, uma vez que o contrato é firmado entre a operadora de plano de saúde e a pessoa jurídica contratante do plano.

Entretanto, a Resolução nº 19 do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU) prevê que, havendo o cancelamento ou rescisão contratual do plano pela pessoa jurídica, as operadoras de planos ou seguros de assistência à saúde deverão disponibilizar o plano ou seguro individual ou familiar aos beneficiários, equivalente àquele que era suportado pelo beneficiário. Vejamos:

Art. 1º As operadoras de planos ou seguros de assistência à saúde, que administram ou operam planos coletivos empresariais ou por adesão para empresas que concedem esse benefício a seus empregados, ou ex-empregados, deverão disponibilizar plano ou seguro de assistência à saúde na modalidade individual ou familiar ao universo de beneficiários, no caso de cancelamento desse benefício, sem necessidade de cumprimento de novos prazos de carência.

O encerramento repentino do plano de saúde, sem que os associados sejam consultados, é um desrespeito ao consumidor. Aliás, o § 2º do artigo 26, da Resolução Normativa 279/2011 da Agência Nacional de Saúde, ANS, garante: “Na hipótese de cancelamento do plano privado de assistência à saúde pelo empregador que concede este benefício a seus empregados ativos e ex-empregados, descrita no inciso III, a Operadora que comercializa planos individuais deverá ofertá-los a esse universo de beneficiários, na forma da Resolução CONSU nº 19, de 25 de março de 1999”.

Portanto, mesmo se tratando de plano coletivo, a cláusula que permite a resilição, ou seja, a dissolução do contrato unilateral imotivada é abusiva pois coloca o consumidor em desvantagem exagerada, principalmente no caso dos aposentados, que podem ficar desprovidos de cobertura do plano de saúde justamente no momento em que mais precisam.

No caso do plano de saúde individual/familiar, a ANS proíbe a resilição unilateral, que somente poderá ocorrer na hipótese de fraude ou atraso no pagamento das mensalidades, por período superior a 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 meses de vigência do negócio, devendo a operadora comunicar o beneficiário da irregularidade e da possibilidade de rescisão até o 15º dia de inadimplemento.

Ocorre a fraude quando o beneficiário, por exemplo, permitir a utilização da carteirinha do plano de saúde por terceiro, não beneficiário do contrato, com o propósito de se obter, para este, atendimento indevido, sob custeio da operadora ou com a omissão de informações pertinentes a doenças ou lesões preexistentes à assinatura do contrato, no momento do preenchimento da declaração de saúde, com o objetivo de se tentar eximir-se do cumprimento de prazos de carências.

Lembrando que, nos termos do artigo 13, parágrafo único, inciso III, da Lei nº 9.656/98, não é admissível a rescisão do contrato de plano de saúde durante a internação do seu titular.

CONCLUSÃO

Como qualquer outro documento, o seu contrato com a operadora do plano de saúde também acarreta em direitos e deveres, que devem ser respeitados de ambos os lados. Acontece que, quase todos nós acabamos não lendo o contrato de plano de saúde, assim, ficamos na dúvida ou com informações errôneas a respeito dos nossos direitos e obrigações.

É importante lembrar que, os menores de 18 anos, maiores de 60 anos, portadores de necessidades especiais de qualquer idade desde que com recomendação médica, têm direito a acompanhante em caso de internação.

Além disso, têm prioridade no atendimento em casos de emergência ou urgência os mais de 65 anos, gestantes e portadores de necessidades especiais, lactantes e crianças de até 05 anos de idade.

Jamais empreste seu cartão do plano de saúde para atendimento de terceiros, pois o cartão é pessoal e intransferível. Lembre-se que este procedimento é considerado fraude e está passível de sanções como o cancelamento do contrato, além de eventuais multas. Por fim, procure fornecer informações corretas e honestas sobre suas condições de saúde à época da contratação do plano, assim como de seus dependentes, para evitar problemas futuros.

Mais uma vez, agradeço a todos pela leitura. Aproveito a oportunidade para convidá-los a seguir nosso Blog, curtir nossas páginas no Facebook e no Instagram.

Utilizem o espaço para comentários a respeito do tema.

Espero que vocês tenham gostado da matéria e até a próxima semana.

Caso queiram aprofundar-se no tema, abaixo estão as fontes e referências utilizadas neste texto.

FONTES DE PESQUISA E REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Lei 9.656 de 03 de Junho de 1.998 – Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

www.ans.gov.br

www.idec.org.br

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